Association LORRAINE-QUEBEC

RÉ-ADHÉSION ANNEE 2018
et abonnement FRANCE-QUEBEC MAGAZINE

NOM :

Prénom :

Date de naissance (jj/mm/aa) :

Profession :

ADRESSE :

N° et rue :

Code postal :

Commune :

Tel perso :

Tel prof :

Tel port :

Courriel :

Si étudiant, type d'études et lieu :

CONJOINT:

Prénom :

Date de naissance (jj/mm/aa) :

Profession :

ENFANTS :
Prénom :

né (jj/mm/aa) :
Nom :
Prénom :
né (jj/mm/aa) :
Nom :
Prénom :
né (jj/mm/aa) :
Les adhésions sont enregistrées et valides jusqu'en fin décembre 2018 sur la base des tarifs ci-dessous.
Nous vous proposons de faire adhérer vos enfants de - de 16 ans pour toutes nos activitésn au tarif unique de 2 €.

IMPORTANT : merci de préciser si vous acceptez de recevoir des infos France-Québec DIRECTEMENT SUR VOTRE ADRESSE COURRIEL >>> OUI / NON

Mettez un X dans la case correspondant à votre choix:

TARIFS ANNEE 2018

Nouveau :

Enfant
- 16 ans

2€

Etudiants/RSA/
- de 26 ans :

20€

Adultes :

28€

Couples :

38€

Collectivtés

50€

Abonnement à
"FRANCE-QUEBEC Magazine" :

4 numéros par an :

26€

Ci-joint un chèque de :

€

Date : le ........... / ........... / 2018---------------------Signature(s) :
Bulletin d'inscription à remplir à l'écran, à imprimer, dater, signer et retourner à M.Garbo 76 route de Nancy 54230 MARON
accompagné de votre règlement par chèque à l'ordre de <LORRAINE-QUEBEC>
ou virement RIB : 10278 04151 00020241101 32 / IBAN : FR76 1027 8041 5100 0202 4110 132