Association LORRAINE-QUEBEC |
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ADHÉSION ANNEE 2017 |
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NOM : |
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Prénom : |
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Date de naissance (jj/mm/aa) : |
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Profession : |
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ADRESSE : |
N° et rue : |
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Code postal : |
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Commune : |
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Tel perso : |
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Tel prof : |
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Tel port : |
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Courriel : |
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CONJOINT: |
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Prénom : |
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Date de naissance (jj/mm/aa) : |
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Profession : |
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ENFANTS : |
Prénom :
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né (jj/mm/aa) :
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Nom :
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Prénom :
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né (jj/mm/aa) :
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Nom :
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Prénom :
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né (jj/mm/aa) :
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Les adhésions sont enregistrées et valides jusqu'en fin décembre 2017 sur la base des tarifs ci-dessous. Nous vous proposons de faire adhérer vos enfants de - de 16 ans pour toutes nos activitésn au tarif unique de 1 €. |
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Mettez un X dans la case correspondant à votre choix: |
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TARIFS ANNEE 2017 |
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Enfant |
1€ |
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Etudiants/RSA/ |
20€ |
Adultes : |
28€ |
Couples : |
38€ |
Collectivtés |
50€ |
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Abonnement à |
4 numéros par an : |
26€ |
Ci-joint un chèque de : |
€ |
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Bulletin d'inscription à remplir à l'écran, à imprimer, dater, signer et retourner accompagné d'un chèque à l'ordre de <LORRAINE-QUEBEC> à M.Garbo 76 route de Nancy 54230 MARON |