Association LORRAINE-QUEBEC

ADHÉSION fin 2015 / année 2016
et abonnement FRANCE-QUEBEC MAGAZINE

NOM :

Prénom :

Date de naissance (jj/mm/aa) :

Profession :

ADRESSE :

N° et rue :

Code postal :

Commune :

Tel perso :

Tel prof :

Tel port :

Courriel :

Si étudiant, type d'études et lieu :

CONJOINT :

Prénom :

Date de naissance (jj/mm/aa) :

Profession :

L'association France-Québec fonctionnant en année civile, les adhésions prises à compter du 01/09/2015 sont enregistrées et valides
jusqu'en fin décembre de l'année 2016 sur la base des tarifs ci-dessous :

Mettez un X dans la case correspondant à votre choix:

TARIFS

< fin 2015 / année 2016 >

Enfant
- 16 ans

2€

Etudiants/RMI/
- de 26 ans :

30€

Adultes :

38€

Couples :

56€

Collectivtés :

71€

Abonnement à
"FRANCE-QUEBEC Magazine" :

4 numéros par an :

24 €

Ci-joint un chèque de :

Bulletin d'inscription à remplir à l'écran, à imprimer, dater, signer et retourner accompagné d'un chèque
à l'ordre de <LORRAINE-QUEBEC> à M.Garbo 76 route de Nancy 54230 MARON

-----Date : le ........... / ........... / 201...-----------------------Signature(s) :